Паллиативная медицинская помощь. Паллиативная помощь онкологическим больным. Врач паллиативной помощи


Порядок оказания паллиативной медицинской помощи взрослому населению и детям

Что значит паллиативная медицинская помощь?

Что такое паллиативная медицинская помощь?Это медицинские мероприятия, ориентированные на облегчение состояний пациентов с неизлечимыми болезнями, сопровождающимися сильной болью. Подход позволяет повысить качество жизни пациентов.

Паллиативная помощь незаменима как для людей с психическими, так и недугами относительно органов и систем.

Такой подход имеет несколько особенностей:

  • Рассматривает смерть, как обычный процесс, но создает условия для борьбы за жизнь.
  • Не направлен на продление или сокращение срока жизнедеятельности организма.
  • Направлен на облегчение боли и возможность вести активный образ жизни.
  • Заключается в оказании поддержки семье пациента.

Цели и задачи

Одной из главных целей является оказание помощи тяжелобольным людям в домашних условиях и поддержание стремления к жизни.

Когда лечение в условиях стационара оказывается неэффективной человек один на один остается со своим недугом и страхами. Для дальнейшей жизни необходимо стабилизировать эмоциональное состояние самого человека и близких.

Задачи:

  1. Обезболивание и купирование болезненных ощущений.
  2. Психологическая поддержка больного и близких.
  3. Выработка здорового отношения к смерти.
  4. Удовлетворение духовных потребностей.
  5. Решение задач медицинской биоэтики.

История развития в России

Само слово «паллиативная» образовано от латинского «паллиум». В переводе обозначает покрывало, плащ.

В широком смысле характеризуется защитой от неблагоприятных воздействий и обеспечение комфорта. В узком смысле ориентирована на создание соответствующих условий для людей, которым, по медицинским прогнозам , осталось жить недолго.

Истоки паллиативной помощи уходят в дома сестринского ухода, хосписы, богадельнях, домах приюта. Они возникали еще во времена Средневековья при костелах и монастырях. На плечи специальных людей ложился уход за неизлечимыми больными. Только в 1843 года было произведено разделение таких заведений в зависимости от целей.

В России первые упоминания относятся в 1682 году. Тогда царь Федор Алексеевич приказал создать шпитальник, специальные дома-больницы для бедных и тяжелых больных.

Современная паллиативная медицинская складывалась на протяжении второй половины 20 века. Сначала про нее говорили только по отношению к онкологическим больным.

В 1987 году на базе МНИОИ им. П. А. Герцена создан один из первых кабинетов для оказания помощи больным с сильными болями. В 1994 году в московской городской больнице №11 открыто отделение паллиативной помощи. Сегодня есть 130 структурных подразделений в различных регионах. Еще 58 находятся в стадии формирования.

Понятия и принципы оказания паллиатива взрослому населению и детям

Принципы оказания паллиативной помощиПаллиативная помощь оказывается амбулаторно, в режиме круглосуточного или дневного стационара.

Ответственность за ее своевременное оказание находится на государстве, органах здравоохранения, общественных институтах.

Кабинеты, направленные на оказание помощи пациентам с неизлечимыми диагнозами, создаются при многих хосписах и больницах.

В них:

  • производят наблюдение за общим здоровьем пациента,
  • выписывают лекарства,
  • выдают направления в стационарные медицинские учреждения,
  • направляют пациентов на консультацию к врачам,
  • консультируют,
  • проводят меры, направленные на улучшение эмоционального состояния пациента.

При работе с детьми во внимание принимается и состояние родителей. Главной задачей выступает предоставление возможностей для полноценного общения, обеспечения малышу хорошего настроения.

Поскольку малыши чувствуют боль в несколько раз острее, чем взрослые, главным принципом является использование любых законных методов, направленных на облегчение общего состояния пациента.

Паллиатив для взрослых и детей оказывается на основе принципов соблюдений моральных и этических норм, уважительного и гуманного отношения к больному и его родственникам.

Организация

Такие услуги представляют государственные, муниципальные и частные системы здравоохранения. Информация до пациента доводится лечащими врачами и с использованием любых других источников.

Взаимодействие кабинетов паллиативной помощи происходит с различными благотворительными, добровольческими и религиозными организациями.

В таком кабинете работает врач, прошедший специальные курсы повышения квалификации, медицинская сестра. По новым правилам дневной стационар не предусматривает оказания паллиатива. Большинство пациентов ее получают дома или в стенах больниц.

Направление в медицинские кабинеты, оказывающие такую помощь проводят врачи хосписов, выездных патронажных служб, доктора паллиативных кабинетов. Если нет гистологически подтвержденного диагноза, то направление выдается по решению врачебной комиссии.

Пациенты

Выделяется три группы больных, кому паллиативная помощь оказывается в полном объеме. Больные:

  • онкологией 4 стадии,
  • СПИД в терминальной стадии,
  • прогрессирующими заболеваниями в терминальной стадии развития.

Часто клиентами становятся пациенты с заболеваниями в стадии декомпенсации и с невозможностью достичь ремиссии, пациенты с последствиями нарушения мозгового кровообращения, с необратимыми травмами, дегенеративными заболеваниями нервной системы.

Паллиативная помощь онкологическим больным

Паллиативная медицинская помощь онкологическим больнымПоддержание приемлемого уровня качества жизни – важнейшая задача в онкологии. Создаются адекватные условия существования.

В условиях стационара пациентам, которым нельзя полностью излечить недуг, проводятся манипуляции, призванные облегчить тяжелые симптомы.

Например, если лучевая терапия избавляет от выраженной боли, то паллиативная химиотерапия направлена на уменьшение опухолевой ткани. Она позволяет снизить интоксикацию продуктами обмена опухоли.

Главными принципами работы с онкологическими больными является:

  • психологическая поддержка,
  • рациональное питание,
  • коррекция нарушений со стороны органов пищеварения,
  • борьба с болью.

Паллиатив на дому

Когда лечение пройдено, но болезнь прогрессирует, оптимальным решением становится получение помощи дома. Специалисты из службы приезжают по графику или по вызову родственников, самого пациента.

При необходимости в процессе могут быть использованы сильнодействующие обезболивающие средства.

Патронажная медицинская сестра может самостоятельно посещать ребенка или делать это совместно с врачом. При работе учитывается психическое и физическое состояние пациента. Активные лечебные мероприятия проводятся только в том случае, если пациент это захочет.

Хоспис

В условиях хосписа паллиативную работу проводит не только медицинский персонал, но и волонтёры. Больной отправляется в учреждение для проведения мероприятий, направленных купирование боли и уменьшении одышки.

Основными показаниями для получения помощи являются:

  1. Необходимость поиска методов и проведения адекватного лечения.
  2. Проведение действий, которые не могут быть осуществлены в домашних условиях.
  3. Отсутствие родственников, которые могли бы оказывать помощь в домашних условиях.

Центр в Москве

Центр организован на основании Приказа ДЗМ Москвы № 106 в 2015 году. Задача – оказание паллиативной помощи пациентам дома, в больнице. Проводится внедрение в практику современных методов улучшения качества жизни больных.

Услуги предоставляют как по медицинскому полису, так и платно. Первичная помощь организуется по территориально-участковому принципу.

Центр состоит из стационара, рассчитанного на 200 человек, отделения выездной патронажной службы. Главным направлением работы является оказание помощи неизлечимым больным с прогрессирующими заболеваниями и обеспечение преемственности в работе учреждений, которые оказывают такую помощь.

Видео про виды оказания паллиативной помощи инкурабельным больным:

gidmed.com

Паллиативная медицинская помощь. Паллиативная помощь онкологическим больным

Ежегодно в мире умирают десятки миллионов человек. И многие из них испытывают при этом чудовищные страдания. Паллиативная медицинская помощь призвана повысить качество жизни людей, страдающих различными формами хронических болезней в терминальной стадии, когда все возможности специализированного лечения уже исчерпаны. Эта область здравоохранения не ставит своей целью достичь длительной ремиссии или продлить жизнь, но и не укорачивает ее. Этический долг медработников – облегчить страдания больного человека. Каждому, кто имеет активное прогрессирующее заболевание и приближается к жизненному рубежу, предоставляется паллиативная помощь. Главный принцип: какой бы тяжелой ни была болезнь, всегда можно отыскать способ улучшить качество жизни человека в оставшиеся дни.

паллиативная медицинская помощь

К вопросу об эвтаназии

Паллиативная медицинская помощь не приемлет эвтаназию при посредничестве врача. Если больной просит об этом, значит, испытывает сильные страдания и нуждается в улучшении ухода. Все действия как раз и направлены на то, чтобы облегчить физическую боль и устранить психосоциальные проблемы, на фоне которых зачастую возникают такие просьбы.

Цели и задачи

Паллиативная помощь затрагивает многие аспекты жизни неизлечимо больных людей: психологические, медицинские, культурные, социальные, духовные. Кроме купирования патологических симптомов и ослабления боли, пациенту нужна еще моральная и психосоциальная поддержка. Помощь необходима и родственникам больного. Термин «паллиативный» произошел от латинского слова pallium, что значит «плащ», «маска». В этом и кроется вся суть. Паллиативная помощь онкологическим больным, людям с иными серьезными недугами направлена на то, чтобы сгладить, скрыть, замаскировать проявления неизлечимой болезни, образно говоря, накрыть плащом, покровом и таким образом защитить.

История развития

Группа экспертов в семидесятые годы прошлого столетия организовала под контролем ВОЗ движение за развитие паллиативной помощи. В начале восьмидесятых ВОЗ стала развивать глобальную инициативу по внедрению мероприятий, которые бы обеспечивали доступность апиоидов и адекватное обезболивание для больных раком по всему миру. В 1982 году было предложено определение паллиативной помощи. Это всесторонняя поддержка пациентов, чьи заболевания лечению уже не поддаются, а главная цель такой поддержки – купировать боль и иные симптомы, а также решить психологические проблемы больного. Вскоре эта область здравоохранения приняла статус официальной дисциплины с собственными клиническими и академическими позициями.

Современный подход

Паллиативная медицинская помощь в определении 1982 года трактовалась как поддержка тех больных, к которым радикальное лечение уже не применяется. Такая формулировка сужала эту область здравоохранения до помощи, оказываемой только на последних стадиях болезней. Но сегодня уже общепризнанный факт, что поддержка такого характера должна распространяться на пациентов с любыми инкурабельными заболеваниями в терминальной стадии. Изменение появилось благодаря пониманию того, что проблемы, которые возникают в конце жизни больного, на самом деле зарождаются еще на ранних стадиях недуга.

В 2002 году, в связи с распространением СПИДа, продолжающимся ростом числа онкобольных, стремительным старением населения планеты, ВОЗ расширила определение паллиативной помощи. Понятие стало распространяться не только на самого больного, но и на его родственников. Объектом помощи теперь является не только пациент, но и его семья, которой после смерти человека потребуется поддержка, чтобы пережить тяжесть утраты. Итак, паллиативная помощь сейчас – это направление социальной и медицинской деятельности, целью которого выступает повышение качества жизни неизлечимо больных и их семей за счет облегчения и предупреждения страданий посредством купирования боли и иных симптомов, в т. ч. психологических и духовных.

Основные принципы

В соответствии с определением, паллиативная помощь онкологическим больным и людям с иными инкурабельными заболеваниями:

  • утверждает жизнь, но при этом рассматривает смерть в качестве нормального закономерного процесса;
  • призвана максимально долго обеспечить пациенту активный образ жизни;
  • не имеет намерений сокращать или продлевать жизнь;
  • предлагает поддержку семье больного как в процессе течения его болезни, так и в период переживаний тяжелой утраты;
  • имеет целью удовлетворить все потребности пациента и членов его семьи, включая оказание ритуальных услуг, если в этом есть необходимость;
  • использует межпрофессиональный подход;
  • повышает качество жизни и положительно влияет на протекание болезни пациента;
  • может продлить жизнь при своевременном проведении мероприятий совместно с иными методами лечения.

Направления

Оказание паллиативной медицинской помощи происходит по двум направлениям:

1) облегчить мучения больного по ходу течения заболевания;

2) проявить поддержку в последние месяцы и дни жизни.

Ведущими компонентами второго направления являются оказание психологической помощи самому пациенту и членам его семьи, формирование особой философии. Как мы уже не раз говорили, паллиативная медицинская помощь – это избавление умирающего человека от страданий. А из чего же складывается страдание? Это и боль, и неспособность себя самостоятельно обслуживать, и ограничение жизнедеятельности, и невозможность двигаться, и чувство вины, и страх смерти, и ощущение беспомощности, и горечь из-за невыполненных обязательств и незавершенных дел. Список можно продолжать еще долго… Задача специалистов – выработать у больного отношение к смерти как к нормальному (естественному) этапу человеческого пути.

Организация паллиативной помощи

Следуя определению ВОЗ, помощь должна начинаться с того момента, как был поставлен диагноз неизлечимой болезни, которая в обозримом будущем неизбежно приведет к смерти. Чем правильнее и быстрее будет оказана поддержка, тем вероятнее, что ее главная цель будет достигнута – качество жизни пациента и членов его семьи максимально улучшится. Как правило, на этом этапе паллиативная помощь детям и взрослым оказывается врачами, участвующими в процессе лечения.

Непосредственно хосписная помощь требуется тогда, когда радикальное лечение уже проведено, однако болезнь прогрессирует и приобретает терминальную стадию. Или тогда, когда заболевание было обнаружено слишком поздно. То есть речь идет о тех пациентах, которым врачи говорят: «К сожалению, мы ничем не можем помочь». Вот в это время и требуется та самая хосписная поддержка, иными словами - помощь в конце жизни. Но она необходима лишь тем больным, которые испытывают страдание. Хотя сложно представить умирающего человека, который совсем не переживает по этому поводу. Но, возможно, есть и такие…

Группы больных, нуждающихся в помощи

  • люди со злокачественными образованиями четвертой стадии;
  • больные СПИДом, протекающим в терминальной стадии;
  • люди с неонкологическими прогрессирующими хроническими болезнями, имеющими терминальную стадию развития (легочная, почечная, сердечная, печеночная недостаточность в стадии декомпенсации, осложнения нарушений кровообращения в мозге, рассеянный склероз).

Хосписная помощь оказывается тем, чья ожидаемая продолжительность жизни не превышает трех-шести месяцев, когда очевидно, что попытки лечения уже нецелесообразны, когда больной испытывает симптомы, которые требуют проведения особого ухода и симптоматической терапии с применением специальных знаний и умений.

Формы поддержки

Порядок оказания паллиативной помощи может быть разным. Каждая страна разрабатывает свой план. ВОЗ рекомендует осуществлять поддержку в двух вариантах: в стационаре и на дому. Специализированными учреждениями, где оказывается паллиативная помощь, являются хосписы и отделения на базе онкологических диспансеров, больниц общего профиля, стационаров социальной защиты. Поддержка на дому производится специалистами выездных служб, выступающих в качестве самостоятельных структур или являющихся подразделениями медицинских учреждений.

Так как большинство людей предпочитают остаток жизни проводить дома, развитие второго варианта паллиативной помощи представляется более целесообразным. Однако в России подавляющее число таких больных умирают в стационарах, потому что дома родственники не могут создать условия для их содержания. В любом случае выбор остается за пациентом.

fb.ru

Где и как получить паллиативную помощь

Где получить паллиативную помощь

В разделе «Оказание паллиативной помощи взрослым» мы рассказали о том, что такое паллиативная помощь и что она оказывается в стационарных или амбулаторных условиях, в том числе на дому.

Чтобы попасть в паллиативное учреждение, необходимо получить соответствующее направление от лечащего врача по профилю своего заболевания, например районного онколога или участкового терапевта.

Проследите, чтобы вместе с направлением на лечение вам выдали выписку из медицинской карты, где указан диагноз, результаты исследований, которые проводились, даны рекомендации по дальнейшему лечению. При отсутствии морфологически подтвержденного диагноза направление выдается по решению врачебной комиссии и подписывается заведующим отделением и лечащим врачом. Кроме этого, потребуется ваш паспорт и, возможно, страховой полис обязательного медицинского страхования. Как правило, этих документов достаточно, чтобы получить паллиативную помощь.

Нередки случаи, когда при наличии направления пациент или родственники не спешат получить паллиативную помощь, испытывая страх перед хосписами и другими паллиативными учреждениями (читайте «Кое-что о хосписах»). Стресс при установке паллиативного диагноза совершенно понятен и нормален. Но мы настоятельно рекомендуем прийти на консультацию в паллиативное учреждение и как минимум встать на учет для обслуживания на дому. Это поможет вам и вашим родственникам получить необходимую помощь и поддержку, ответы на вопросы, получить рекомендации по уходу и снятию тягостных симптомов.

Вы должны знать, что у вас есть выбор между стационарным и домашним лечением, который четко закреплен законодательно:

 

Конечно, оказание паллиативной помощи на дому возможно при наличии в вашем месте проживания кабинета паллиативной помощи или выездной патронажной службы паллиативной медицинской помощи и соответствующих показаний, но воспользоваться своим правом и возможностями надо обязательно.

Обслуживание на дому осуществляют кабинет паллиативной помощи и выездная патронажная служба паллиативной медицинской помощи.

Как организована работа кабинета паллиативной помощи?

Кабинет паллиативной помощи предполагает не только посещение больными лечебного учреждения, но и выезд медицинского работника на дом. В рамках амбулаторного наблюдения доктор будет отслеживать динамику заболевания, назначать и выписывать психотропные и наркотические обезболивающие препараты, направлять, если это необходимо, в стационар или на консультации к узким специалистам. Родственники больного всегда могут получить совет по уходу за ним, а также любую психологическую помощь и поддержку.

Знайте, что, помимо врача по паллиативной помощи и медицинской сестры, в штатном расписании кабинета предусмотрена должность врача-психиатра или психолога, а также социального работника, который поможет справиться с бытовыми проблемами, оформлением инвалидности и т. д.

Что такое выездная патронажная служба паллиативной медицинской помощи?

Если ваше состояние позволяет посещать кабинет паллиативной медицинской помощи, то лечением будет заниматься выездная служба. Она работает на базе лечебного учреждения, включая хосписы. Специалисты такой службы назначают лечение, лекарства, консультации и др. Функции амбулаторных подразделений (выездной службы и кабинета) абсолютно идентичны. Патронажная служба позволяет, если это возможно, быть в родных стенах, в окружении любимых лиц. При этом вы получите весь необходимый уход и лечение.

Бывают случаи, когда госпитализация в стационар необходима по медицинским показаниям: вам может потребоваться постоянное наблюдение в связи с ухудшением состояния. В стационаре проще и быстрее подобрать схему лечения или обезболивания, а бывают случаи, что дома невозможно находиться по социальным показаниям. Кстати, это возможность отдохнуть и взять передышку вам и вашим родственникам. Ведь состояние тяжелой болезни –  это еще и физическая усталость окружающих людей от постоянных перегрузок. Если вам предстоит госпитализация в стационар, обратите внимание на список необходимых вещей и наши рекомендации для посещения в стационаре.

В случае возникновения проблем с доступностью паллиативной помощи или по вопросам обезболивания вы всегда можете получить консультацию по телефону горячей линии по паллиативной помощи 8-800-700-84-36 (круглосуточно и бесплатно для всех регионов страны).

www.pro-palliativ.ru

Как получить паллиативную помощь на дому

Оказание паллиативной помощи на дому производится согласно этим двум документам:

  • Федеральному закону от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», в дальнейшем будем обозначать его словами Закон об охране здоровья; 
  • Порядку оказания паллиативной медицинской помощи взрослому населению, утвержденному Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 14 апреля 2015 г. N 187н, далее по тексту — Порядок. 

Они не касаются больных ВИЧ-инфекцией, потому что в отношении этих пациентов существуют специальные нормативные акты.

Амбулаторная паллиативная помощь: кто, кому и как ее оказывает

Паллиативную помощь можно получить не только в условиях больницы или хосписа, но и амбулаторно, то есть дома. Это подтверждено Законом об охране здоровья в статье 36, п. 2, а также оговорено в п. 4 Порядка. Амбулаторные условия предполагают отсутствие круглосуточного наблюдения и лечения: больному оказывается помощь в кабинете паллиативной медицины или у него дома выездными патронажными службами. 

Согласно п. 6 Порядка, паллиативная помощь положена пациентам: 

  • с онкологическим диагнозом, 
  • с органной недостаточностью, 
  • с терапевтическими заболеваниями в терминальной стадии, 
  • с необратимыми последствиями от травм, 
  • с необратимыми последствиями от нарушений работы мозга, 
  • с дегенеративными болезнями нервной системы, 
  • с деменцией. 

 

Для того, чтобы была оказана паллиативная помощь, нужно получить направление. 

Во всех случаях, кроме онкологии, оно выдается после решения врачебной комиссии той поликлиники или больницы, где пациент лечится. (Порядок, п. 12). Если в паллиативной помощи нуждается больной злокачественными новообразованиями, направление оформляет:

  1. либо врач-онколог, у которого должен быть подтвержденный гистологическим исследованием диагноз, 
  2. либо врач-терапевт, врач общей практики или семейный врач; в этом случае необходимо заключение врача-онколога, в котором подтверждается, что больной неизлечим, и ему требуется симптоматическое лечение и обезболивание. (Порядок, п. 9). 

Случается, что гистологического подтверждения диагноза нет, тогда направление дается по решению комиссии врачей того медучреждения, где он лечится. (Порядок, п. 11).

Кроме того, обязательно под обязательное амбулаторное наблюдение попадают пациенты, выписывающиеся из паллиативных стационаров. (Порядок, п. 15). При необходимости и по решению заведующего больницы, отделения или хосписа, где проводилось лечение, пациенту назначаются и выдаются с собой психотропные и обезболивающие наркотические препараты в объеме, необходимом на 5 дней. (Порядок, п. 18).

Проследите, чтобы вместе с направлением на лечение вам выдали выписку из медицинской карты, где указан диагноз, результаты исследований, которые проводились, даны рекомендации по дальнейшему лечению. (Порядок, п. 13).

Как организована работа кабинета паллиативной помощи?

Кабинет паллиативной помощи предполагает не только посещение больными лечебного учреждения, но и выезд медицинского работника на дом. В рамках амбулаторного наблюдения доктор будет отслеживать динамику заболевания, назначать и выписывать психотропные и наркотические обезболивающие препараты, направлять, если это необходимо, в стационар или на консультации к узким специалистам. Родственники больного всегда могут получить совет по уходу за ним, а также любую психологическую помощь и поддержку. (Порядок, Приложение №1, п. 6).

Знайте, что помимо врача по паллиативной помощи и медицинской сестры, в штатном расписании кабинета предусмотрена должность врача-психиатра или психолога, а также социального работника. (Порядок, Приложение №2, прим. 1)

Что такое выездная патронажная служба паллиативной медицинской помощи?

Если состояние пациента не позволяет ему посещать кабинет паллиативной медицинской помощи, его лечение будет заниматься выездная служба. Она работает на базе лечебного учреждения, включая хосписы. Специалисты такой службы назначают лечение, лекарства, консультации и др. Функции амбулаторных подразделений — выездной службы и кабинета — абсолютно идентичны. (Порядок, Приложение №4, п. 8). 

Патронажная служба очень востребована среди страдающих неизлечимыми болезнями пациентов. Она позволяет, если это возможно, проводить оставшееся у человека время в родных стенах, в окружении любимых лиц. При этом пациент получает весь необходимый уход и лечение. И помните, паллиативная помощь в первую очередь должна улучшать качество жизни граждан. (Порядок, п. 1). Она должна всегда оставаться в рамках этических и моральных норм, оказываться с уважением и гуманным отношением как к пациенту, так и к его родственникам. (Порядок, п. 3).

www.pro-palliativ.ru

Врач паллиативной помощи в России| Милосердие.ru

Московское правительство выделило землю под строительство детского хосписа. Неизлечимо больные страдающие дети теперь обретут место, где смогут достойно и не мучительно умереть

Сегодня пришла долгожданная радостная новость о том, что в Москве будет открыт детский хоспис. Как бы горько это ни звучало, неизлечимо больные страдающие дети теперь обретут место, где смогут достойно и не мучительно умереть. И что их родители, прошедшие через самые мучительные испытания, которые только выпадают на долю отца и матери, смогут до последней минуты находиться рядом со своим ребенком, окруженным любовью и заботой.

Анна Сонькина – паллиативный врач, стипендиат Pediatric PainMaster-Class Института паллиативной педиатрии Миннеаполиса (США, 2011), выпускница диплома паллиативной медицины (Diploma in Palliative Medicine) Кардиффского Университета (Великобритания, 2012), врач-консультант по паллиативной помощи православной службы «Милосердие».

— Анна, меня много лет мучает один вопрос, который я не знала, какому специалисту могу задать. Теперь я поняла, что этот вопрос ждал вас. Расскажу краткую историю – у моих знакомых родился тяжелобольной мальчик, но его возможно было реабилитировать. Когда ему исполнилось 2,5 месяца, старше братья принесли из школы ветрянку и он остановился в развитии на уровне 2,5 месяцев со всеми сопутствующими этому возрасту особенностями, например, у него не сформировалось нормальное функционирование желудочно-кишечного тракта, то есть каждую ночь он мучился от колик. Я не знаю всех его диагнозов, но было понятно, что он, то, что в народе называется «не жилец», и продлевать его жизнь означает продлевать его мучения. Мучился он, мучились его родители, остальные дети были фактически заброшены. Регулярно у него случались эпилептические приступы, и каждый раз мама вызывала «Скорую». В какой-то момент приехавший врач отозвал маму в сторону и сказал: «Вы не видите, как он мучается? Я не могу вам ничего советовать, но вы просто можете не вызвать один раз «Скорую» и все прекратится». Вот об этой сложной этической проблеме мне хотелось Вас спросить…

— Это очень естественное и правильное желание врача – дать родителям тот выбор, который у них должен быть. Другое дело, что мы не имеем права оставлять это решение за родителями настолько, потому что в данной ситуации они встают перед выбором – либо обратиться за помощью, либо не обращаться за помощью. Есть одна мама, которую я все время привожу в пример, но это – редчайший случай. У нее должен был родиться очень больной ребенок, это выяснилось еще внутриутробно, был достаточно высокий риск, что он родится нежизнеспособным и она не хотела, чтобы в таком случае его реанимировали и искусственно возвращали к жизни. И она каким-то внутренним пониманием того, что правильно, а что не правильно, решила, что если ребенок родится и не задышит, она не хочет для него той инвалидности, того качества жизни, которого можно ждать, даже если удастся его реанимировать. Но она знала, что единственный шанс не подвергнуть ребенка этому, вообще не оказаться в поле зрения медицины. И она пошла на это, она решила родить этого ребенка дома, со всеми рисками, которые она осознавала, только для того, чтобы не быть в лапах системы.

— А разве нельзя в такой ситуации заранее написать отказ от реанимационных мероприятий?

— Нельзя, в том-то все и дело. Наша система на сегодняшний день не позволяет никакого предварительного решения, никакого отказа. Это сразу будет квалифицироваться как «неоказание медицинской помощи». В этом вся загвоздка. То есть у врачей – ваш пример демонстрирует это – понимание того, что правильно все-таки как-то иначе, есть. Но это не может быть вопросом выбора «либо медицина, либо ничего вообще». В рамках медицины, в рамках помощи, которую мы оказываем, должна быть возможность выбора. Сегодня, к сожалению, его нет и тем важнее, чтобы развивающаяся сейчас в России паллиативная помощь и хоспис, как ее часть, не извращали свою концепцию. Мне кажется, что сегодня хосписы – это та модель, на которой может быть показана и отработана тактика нереанимирования, неприбегания к агрессивным искусственным методам продлевания жизни при самых разных заболеваниях. Речь идет не только об онкологических, где все-таки выкристаллизовывается какое-то понимание, что есть состояние инкурабельности, терминальный период.

Это, скажем болезнь того ребенка, о котором вы рассказываете, никогда же неизвестно получится или нет вытащить его из этого приступа, а потом еще одного и еще одного. Это просто нельзя сравнивать с терминальной фазой как в онкологии. И при очень многих заболеваниях – при БАС, при нервно-мышечных, при других неонкологических заболеваниях – это так. Смерть наступает не в исходе постепенного прогрессирования, а в результате какого-то очередного осложнения. В Москве есть положение о хосписах и есть понимание того, что хосписы – место, где не реанимируют, не должны, по крайней мере, потому что это абсолютно противоречит концепции.

— Основная проблема, которая стояла сейчас, перед людьми, погруженными в проблему паллиативной помощи, это земля, на которой будет построен хоспис. Но все-таки, хоспис – это не стены, это – специалисты. Когда говорится о паллиативных врачах, что имеется ввиду?

— Врач-паллиативщик – специалист очень необычный для России. По паллиативной помощи детям я училась в нескольких местах. Главное место – это Кардифф, Великобритания. Надо сказать, что мне очень повезло пройти этот путь обучения в Кардиффе. Я лично вышла на это направление в медицине, случайно встретив на своем пути Веру Васильевну Миллионщикову, когда я была на втором курсе мединститута. Она пришла к нам в институт, и я решила, что обязательно пойду к ней. Поработав в хосписе медсестрой, поняв, что это очень мне близко, я, получив специальность педиатра, стала в какой-то момент думать, как быть, если я хочу работать в хосписе, но при этом хочу быть и педиатром. Как это совместить? Путь короткий – интернет, раз-два, выяснила, что паллиативная помощь детям тоже существует, быстро нашла курс в Кардиффе. Мне очень повезло, благодаря ходатайству фонда «Подари жизни» и Галины Чаликовой, получить грант от фонда Раисы Горбачевой на учебу. Я поступила на заочный диплом, училась два года. Это очень хороший курс, все необычно и удивительно.

Расскажу, чем занимается врач паллиативной медицины. Первое – контроль симптомов, так это называется. Это универсальный подход к работе с симптомами заболевания, причем с симптомами в их классическом смысле. То есть, паллиативного врача учат: «Вот боль. Работай с ней». Как ее оценивать у детей, как ее описывать, как ее документировать, как поставить ей патофизиологический диагноз, потому что болевых синдромов много в зависимости от заболевания. Как работать с этой болью в зависимости от того, в чем она выражена, какие есть обезболивающие препараты, в каких дозах назначаются, как титруются. Это наука, которая ушла далеко-далеко вперед от того, чем занимаются все врачи заодно.

В цивилизованных странах сегодня боль – это отдельная специальность. Есть отдельные специалисты по боли, либо это входит в часть паллиативной медицины. У нас есть разделение – анестезиологи занимаются острой болью, они специалистами по ней считаются, а паллиативщики занимаются хронической болью при неизлечимых заболеваниях. Врач паллиативной медицины должен знать о более специальных методах работы с болью, традиционно сложилось, что он работает на уровне медикаментов и немедикаметозно, там, где это психосоциальные воздействия. Специальность паллиативной медицины развивается так, что все, что нам нужно для работы с симптомами, что уже входит в навыки каких-то врачей специалистов, пусть так и остается в ведении этих специалистов. Наша задача вовремя понять, что этот специалист нужен, — скажем, блокада или какая-то процедура нужна – и позвать того, кто нужен. Паллиативщик – это эксперт, который комплексно смотрит на симптомы (боль, тошнота, рвота, запоры, судороги). Другие неврологические признаки, особенно в детстве это актуально, – дистония, спастика. Паллиативный врач оценивает эти симптомы и зовет специалиста.

Паллиативщик должен поймать проблему, оценить, как данный симптом влияет на качество жизни. К примеру, ребенок, находящийся на энтеральном питании – через зонд или через гастростому – паллиативный доктор будет обучен тому, как распознать симптомы рефлюкса, дискомфорта, вызванного неправильной механикой. Врач должен понять, что если помогло бы оперативное вмешательство, чтобы устранить этот рефлюкс, он должен будет пригласить хирурга.

Второй важный блок, которому обучается паллиативный врач, это психосоциальная поддержка семьи. Если вспомнить те разделы, которые были у меня в Кардиффе, это, во-первых, был небольшой раздел, который так и назывался «Психологические аспекты». Врачу надо знать динамику переживания утраты, это все вопросы, которые встают у родителей, и надо в этом ориентироваться. Но гораздо больший по объему блок не «Психологическая помощь», а блок, который называется «Навыки общения». Этого было очень много. И теоретически, и, конечно, практически, врачи обучаются на специальных тренингах, с приглашенными актерами, над этим усиленно работают. Например, «Трудные разговоры» — сообщение диагноза, сообщение о том, что ребенок умрет. Это как бы базовые «трудные разговоры». Следующий уровень – как вести себя и как общаться в условиях отрицания. Когда родственники сговорились и требуют: «только ни за что не сообщайте диагноз больному». Или гнев. Когда люди не хотят ни о чем слышать, они ужасно на вас злятся, они против вас. И врачей специально обучают тому, как общаться в этих разных трудных ситуациях вокруг смерти и умирания.

— Для России это настолько сложно, у нас такое неприятие этого всего…— Да, конечно. Еще один важнейший блок, которому обучаются, это помощь в конце жизни, то есть это более углубленный контроль симптомов, именно в конце жизни, в момент умирания. Есть такая вещь, как «заблаговременное планирование». Врачей обучают тому, стоит или не стоит, когда человек находится в терминальной стадии, то есть, умирает, искусственно кормить, искусственно вводить жидкость, переливать или не переливать компоненты крови в разных ситуациях. Есть очень много исследований, как это влияет на качество жизни. Это все настоящая медицинская наука.

— А как быть тогда с эвтаназией, это же связано? — Естественно, поэтому следующий большой блок, который изучают врачи-паллиативщики, это «Этика и право». Вопросы того, как современная этика и вообще этика смотрит на искусственное поддержание жизни, отказ от этого, как это соотносится с эвтаназией, является ли это эвтаназией или нет. Что, с точки зрения этической, доктрина двойного эффекта, когда мы даем какое-то лечение с целью снять страдание, но побочным эффектом этого лечения может быть приближение смерти. Является это эвтаназией? Нет, — с точки зрения современной этики, — не является. Это называется доктриной двойного эффекта, потому что целью вы ставите снять страдание, а не приблизить смерть. И, естественно, это должно происходить только в контексте информирования.

— Умирает человек верующий, то, что Вы описываете, может вступить в конфликт. Человек верующий порой, наоборот, стремится к страданию. — Обязательно. Это небольшой блок, который был в Кардиффе. Но, тем не менее, он тоже был, «Духовность и религиозность».

— А если врач считает так, и современная наука считает так, а приходит духовник и говорит: «Нет, я тебя не благословляю». — В паллиативной помощи ситуация такая – речь идет всегда о субъективных вещах, поскольку это не момент, когда я четко могу сказать: «Вам нужна такая-то химиотерапия, и Вы вылечитесь, если нет, то умрете». В паллиативной фазе – все про качество жизни. Человек сам для себя выбирает качество жизни. И готовят этих специалистов именно так (поэтому это гуманистическое направление в медицине) – должно быть предельное, трепетное, очень чуткое уважение к ценностям пациента и семьи. Потому что будут такие, которые скажут: «Да, я хочу это выстрадать, пережить эту боль». Что касается детей, здесь сложнее, потому что, когда родители отказываются от лечения, мы должны защищать права детей вне зависимости от родителей, если мы видим, что родители делают не все в интересах ребенка, то, может быть, мы можем вмешиваться. Но, в целом, наша задача состоит в том, чтобы было доступно снять страдание, потому что никто никого не может обязать страдать. И кажется, никто не пытается это делать.

Духовные лидеры обычно не выступают против концепции паллиативной медицины: «Пусть ее не будет, потому что люди должны страдать». Так не говорят. Но в конкретных случаях вполне может такое быть, что люди отказываются от обезболивания, и мне приходилось видеть такие случаи, даже среди детей, но, кстати, не в России. Это было в Канаде, мальчик-подросток отказался от обезболивания, потому что хотел это пережить.

— А как же мальчик, о котором мы говорили выше, он страдал почти 6 лет? — Это не потому, что кто-то хотел, чтобы он страдал, это просто недоразвитость нашей системы, дремучесть. Это просто «руки не дошли» до того, чтобы переписать законы. Чтобы такие вещи делать, надо, чтобы было сильное правовое государство, работали суды и т.д., я надеюсь, что мы придем к этому.

Наше дело – иметь все, что только может предложить современная наука, чтобы максимально снять страдание, а то, насколько люди берут или не берут это, к этому надо относиться чутко и внимательно. Это их время. На самом деле, паллиативная помощь об этом – о том, чтобы вернуть людям их жизнь и их смерть. Потому что время умирания не принадлежит нам, медикам, оно принадлежит этому человеку. Он должен решать для себя, что и как, если уже его наградили или наоборот, уж не знаю, неизлечимым заболеванием. Медики нужны для того, чтобы сопровождать и все, что науке и природе известно, использовать, если таково будет желание, но не навязываться, если его не будет.

— Возвращаясь к разговору о специалистах, где их брать? — Конечно это очень сложный вопрос, я абсолютно убеждена, что без западного вмешательства мы не воспитаем поколение врачей этой специальности, своими силами это невозможно, потому что это по ментальности другой подход. Были попытки и есть – «Курс паллиативной медицины», например, но детского нет ни одного.

— Вы говорите, что нужен курс и без Запада мы не обойтемся, но проблема наших врачей, что они ВСЕ с другим подходом, нельзя выделить 1% и их обучить…— Нет, я думаю, есть у нас люди, открытые к этому подходу. Конечно, обучение надо начинать на всех уровнях. Кстати, медсестер уже начинают учить, даже более интенсивно, чем врачей. Вопрос опять же в том, что это – Россия, кто будет этим заниматься. Где гарантия, что преподавать позовут не того, кто в этом разобрался, а просто того, кто отличился, кто громче всех кричал, кто чей-то знакомый, кого некуда больше было поставить… вот это, конечно, то, что наводит уныние немного. Потому что процессы в России, это процессы в России.

— Знаете, сколько бы мы ни говорили об изменении отношения к пациентам, к беременным, например, у меня старшему ребенку почти 18 лет, а младшему 2 года, и что я в первый раз попала в женскую консультацию, что в последний, разницы почти никакой. Только что в первый раз тетеньке было 70 лет, во второй 28, и она уже не так нагло со мной разговаривает, но я понимаю, что это – одна школа. — Абсолютно. Мы теперь затрагиваем вообще вопрос образования медиков и это один из самых печальных вопросов сегодня в повестке здравоохранения. Но, мне кажется, что в таком случае нам тем более нужно держаться вместе, тем, кто все-таки вложился с душой и с горением в то, чтобы в этом подходе разобраться. И, конечно, я говорю про Нюту Федермессер и Первый московский хоспис. Я занялась этой темой, потому что это было безумно интересно и легло мне на душу. И из всех, кто сейчас в России есть, у кого есть планы что-то делать в этом направлении, конечно, именно Нюта и проект фонда «Вера», а также «Подари жизнь», в Москве, по крайней мере, может действительно поспособствовать развитию паллиативной помощи детям.

Беседовала Анастасия ОТРОЩЕНКОФото: Анна ГАЛЬПЕРИНА

www.miloserdie.ru

Паллиативная помощь и паллиативная медицина

Что такое паллиативная помощь

Паллиативная помощь - это оказание медицинской помощи или лечения с целью облегчении и предотвращение страданий пациентов путем снижения тяжести симптомов заболевания или замедления его хода, а не предоставлении лечения.

В докладах Всемирной организации здравоохранения термин «паллиативная помощь» обозначен как «подход, позволяющий улучшить качество жизни пациентов и их семей, столкнувшихся с проблемами, связанными с опасными для жизни заболеваниями, путем предотвращения и облегчения страданий благодаря раннему выявлению, правильной оценке, лечению боли и других проблем — физических, психосоциальных и духовных». Термин паллиативная помощь может иметь отношение к любой помощи, которая смягчает симптомы, независимо от того, есть ли надежда на излечение с помощью других средств. Таким образом, паллиативные методы лечения могут быть использованы для облегчения побочных эффектов лечебных процедур.

Продолжительность жизни больных , которым в силу распространённости опухолевого процесса отказано в специализированной противоопухолевой терапии, различна и колеблется от нескольких недель до нескольких лет. Даже человеку, который не имеет личного опыта переживания тяжёлых физических и душевных страданий, не нужно объяснять, что в таком состоянии любой временной интервал кажется вечностью. Поэтому, очевидно, как велика значимость организации эффективной помощи этой категории больных. И в программе ВОЗ по борьбе против рака – это такая же приоритетная задача, как и первичная профилактика, раннее выявление и лечение больных со злокачественными опухолями.

Ответственность за построение эффективной системы паллиативной помощи онкологическим больным несут государство, общественные институты и органы здравоохранения.

Важную роль в реализации паллиативной помощи играет Кодекс прав онкологического больного . Основные его положения следующие:

  • право на медицинскую помощь
  • право на сохранение человеческого достоинства
  • право на поддержку
  • право на купирование боли и облегчение страданий
  • право на получение информации
  • право на собственный выбор
  • право на отказ от лечения

Принципиальные положения кодекса обосновывают необходимость рассматривать больного как полноценного участника в принятии решения о программе лечения его заболевания . Участие пациента в выборе подхода к терапии заболевания может быть полноценным только при его полной информированности о характере заболевания, известных методах лечения, предполагаемой эффективности и возможных осложнениях. Наиболее важно то, что пациент имеет право знать, как его болезнь и проводимое лечение повлияют на качество жизни (КЖ), даже если он неизлечимо болен, право решать, какое именно качество жизни он предпочитают и право определять баланс между продолжительностью и качеством своей жизни.

По решению больного право на выбор метода лечения может быть делегировано врачу . Обсуждение методов лечения бывает психологически непростым и для медицинских работников, предполагает наличие абсолютной терпимости и доброжелательности со стороны врачей и среднего медперсонала.

Ответственность за реализацию прав больного на сохранение человеческого достоинства и поддержку (медицинскую, психологическую, духовную и социальную) выходит за пределы компетенции врача и распространяется на многие институты общества.

В ходе развития онкологического заболевания неизбежно возникают патологические симптомы, которые существенно влияют на  больного. Основными задачами симптоматической терапии являются ликвидация либо ослабление основных патологических симптомов.

Термин паллиативная помощь все чаще используется в отношении болезней, помимо рака, таких как хроническое прогрессирующее легочное заболевание, заболевания почек, хроническая сердечная недостаточность, ВИЧ/СПИД и прогрессивные неврологические заболевания.

Услуги, направленные специально для детей с тяжелыми заболеваниями, – быстро развивающийся сегмент детской паллиативной помощи . Объем требуемых таких услуг возрастает с каждым годом.  На что направлена паллиативная помощь

Паллиативная помощь направлена на улучшение качества жизни, снижение или устранения боли и других физических симптомов, что позволяет пациенту облегчить или решить психологические и духовные проблемы.

В отличие от хосписов, паллиативная медицина подходит для пациентов во всех стадиях заболевания, в том числе, проходящих лечение от излечимых болезней, и людей, живущих с хроническими заболеваниями, а также пациентам, которые приближаются к концу жизни. Паллиативная медицина использует междисциплинарный подход к лечению пациентов, опираясь на поддержку со стороны врачей, фармацевтов, медсестер, священников, социальных работников, психологов и других смежных специалистов здравоохранения в разработке плана лечения для облегчения страданий во всех сферах жизни пациента. Этот комплексный подход позволяет команде паллиативной помощи решать физические, эмоциональные, духовные и социальные проблемы, которые возникают вместе с болезнями.

О лекарствах и методах лечения говорят, что они имеют паллиативный эффект , если они снимают симптомы, но не имеют лечебного эффекта от основной болезни или ее причины. Это может включать лечение тошноты, связанной с химиотерапией, или что-то такое простое, как морфий, чтобы лечить сломанную ногу, или ибупрофен для лечения боли, связанные с гриппом. Хотя понятие паллиативной помощи не новое, большинство врачей традиционно сосредоточены на том, чтобы вылечить пациента. Лечение для облегчения симптомов рассматривается как опасное, и рассматривается как облегчение наступления наркомании и других нежелательных побочных эффектов.  Паллиативная медицина

  • Паллиативная медицина предусматривает освобождение от боли, одышки, тошноты и других мучительных симптомов;
  • поддерживает жизнь и рассматривает смерть как нормальный процесс;
  • не намерена ни ускорить, ни отсрочить смерть;
  • объединяет психологические и духовные аспекты ухода за пациентами;
  • предлагает систему поддержки, чтобы помочь пациентам жить так активно, как это возможно;
  • предлагает систему поддержки, чтобы помочь семье справиться;
  • позволяет повысить качество жизни;
  • применяется на ранних стадиях болезни, в сочетании с другими методами лечения, которые направлены на продление жизни, такие как химиотерапия или лучевая терапия.

В то время, как паллиативная помощь предлагает широкий спектр услуг, цели паллиативного лечения конкретные: освобождение от страданий, лечение боли и других мучительных симптомов, психологическая и духовная помощь.

oncoportal.net

Должностная инструкция врача по паллиативной медицинской помощи (примерная форма), Инструкция (форма) от 15 июля 2017 года

Настоящую форму можно распечатать из редактора MS Word (в режиме разметки страниц), где настройка параметров просмотра и печати устанавливается автоматически. Для перехода в MS Word нажмите кнопку Должностная инструкция врача по паллиативной медицинской помощи (примерная форма).Для более удобного заполнения бланк в MS Word представлен в переработанном формате.

Примерная форма

__________________________(наименование работодателя)______________________________________________(наименование, адрес, ОГРН, ИНН/КПП работодателя)

УТВЕРЖДАЮ

(наименование должности руководителя работодателя)

(подпись)

(Ф.И.О.)

"__" ________ __ г.

м.п

Должностная инструкция врача по паллиативной медицинской помощи

__________________________(наименование работодателя)

1. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

1.1. Врач по паллиативной медицинской помощи (далее - "Работник") относится к специалистам.1.2. Настоящая должностная инструкция определяет функциональные обязанности, права, обязанности, ответственность, условия работы, взаимоотношения (связи по должности) Работника, критерии оценки его деловых качеств и результатов работы при выполнении работ по специальности и непосредственно на рабочем месте в "________" (далее - "Работодатель").1.3. Работник назначается на должность и освобождается от должности приказом Работодателя в установленном действующим трудовым законодательством порядке.1.4. Работник подчиняется непосредственно ________.1.5. Работник должен знать:Конституцию Российской Федерации; законы и иные нормативные правовые акты Российской Федерации в сфере здравоохранения, защиты прав потребителей и санитарно-эпидемиологического благополучия населения; теоретические основы по избранной специальности; современные методы лечения, диагностики и лекарственного обеспечения больных; основы медико-социальной экспертизы; правила действий при обнаружении больного с признаками особо опасных инфекций, ВИЧ-инфекции; порядок взаимодействия с другими врачами-специалистами, службами, организациями, в том числе страховыми компаниями, ассоциациями врачей и т.п.; основы функционирования бюджетно-страховой медицины и добровольного медицинского страхования, обеспечения санитарно-профилактической и лекарственной помощи населению; медицинскую этику; психологию профессионального общения; основы трудового законодательства; правила внутреннего трудового распорядка; правила по охране труда и пожарной безопасности;________.1.6. На должность врача по паллиативной медицинской помощи назначается врач, соответствующий квалификационным требованиям к медицинским работникам с высшим образованием по специальностям "Акушерство и гинекология", "Анестезиология-реаниматология", "Гастроэнтерология", "Гематология", "Гериатрия", "Дерматовенерология", "Диабетология", "Инфекционные болезни", "Кардиология", "Колопроктология", "Мануальная терапия", "Неврология", "Нейрохирургия", "Нефрология", "Общая врачебная практика (семейная медицина)", "Онкология", "Оториноларингология", "Офтальмология", "Пластическая хирургия", "Психиатрия", "Психиатрия-наркология", "Психотерапия", "Пульмонология", "Радиология", "Радиотерапия", "Ревматология", "Сердечно-сосудистая хирургия", "Скорая медицинская помощь", "Терапия", "Торакальная хирургия", "Травматология и ортопедия", "Трансфузиология", "Урология", "Фтизиатрия", "Хирургия", "Челюстно-лицевая хирургия", "Эндокринология", прошедший обучение по дополнительным профессиональным программам (повышение квалификации) по вопросам оказания паллиативной медицинской помощи.

2. ДОЛЖНОСТНЫЕ ОБЯЗАННОСТИ

Работник:2.1. Оказывает паллиативную медицинскую помощь неизлечимым больным, имеющим существенно ограниченные физические или психические возможности и нуждающимся в интенсивной симптоматической терапии, психосоциальной помощи, длительном постороннем уходе.2.2. Ведет медицинскую документацию в установленном порядке.2.3. Планирует и анализирует результаты своей работы.

docs.cntd.ru