КОНТРОЛЬ КАЧЕСТВА ПРЕДСТЕРИЛИЗАЦИОННОЙ ОЧИСТКИ НА ОСТАТКИ ЖИРА. Положительная амидопириновая проба дает окрашивание


Этапы предстерилизационной очистки

  1. Дезинфекция медицинских изделий путем погружения в

3% растор хлорамина или 1% раствор гипохлорита кальция на 60 мин, или раствор Пресепта на 90 мин. Перчатки после операции дезинфи-цируются путем погружения их в 3% раствор хлорамина или 6% перекись водорода на 1 час.

  1. Тщательное промывание изделий под проточной водой,

удаляя все загрязнения щетками. Изделия с каналами и полостями промывают с помощью шприцев, резиновых баллонов и пр..

3. Замачивание изделий в разобранном виде с заполнением каналов и полостей в горячем моющем растворе /температура 40% - 50% C/ в течение 15 минут. В процессе обработки температура моющего раствора не поддерживается.

Для замачивания могут использоваться:

  • 0.5% моющий раствор порошка "Билот" /5 г порошка и 995 мл воды температуры 40% - 45% C/;

  • раствор, содержащий 5 г моющего средства /"Прогресс", "Астра", "Лотос"/ + 20 мл 33% раствора перекиси водорода /пергидроль/ + 975 мл воды температуры 50-55% С;

  • 3% натрий двууглекислый /питьевая сода/;

  • 0,5% перекись водорода с моющими средствами "Лотос", "Лотос-автомат", "Астра", "Айна", "Маричка", "Професс". К этому комплексу добавляется ингибитор коррозии – 0,14% раствор олеата натрия. Моющий комплекс с перекисью водорода можно использовать в течение суток до 6 раз с момента приготовления при условии, что цвет раствора не изменился. Другие моющие растворы используются однократно.

4. Кипячение в течение 15 мин. при полном погружении изделий в один из следующих растворов:

  • сода питьевая 2%;

  • моющие средства "Лотос", "Лотос-автомат" 1,5%.

При использовании кипячения предстерилизационная очистка объединяется в один процесс с дезинфекцией.

5. Мойка инструментов в использовавшемся моющем растворе ершами или ватно-марлевыми тампонами в течение 0,5 минуты. Изделия с внутренними каналами промывают с помощью шприцев или баллонов, иглы прочищают мандренами. Механизированная предстерилизационная очистка медицинских изделий с использованием моечных машин и ультразвуковых установок мо-жет производиться только с применением разрешенных для этих целей препаратов в соответствии с инструкцией, прилагаемой к оборудованию.

6. Промывание инструментов под проточной водой для уда-ления остатков моющих средств. При использовании порошка "Биолот" в течение 3 минут, "Прогресс" - 5-6 минут, "Бланизол" - 5 минут, "Астра" и "Лотос" – 10 минут, натрий двууглекистый - 50 минут.

7. Ополаскивание изделий в дистиллированной воде в тече-ние 0,5-1 минуты для обессоливания.

  1. Подсушка инструментария - проводится в сухожаровом

шкафу при температуре 80-90 гр.С в течение 15-20 мин. /до полного исчезновения влаги при визуальном контроле/.

2.1.1. Контроль качества предстерилизационной очистки.

Проводится после завершающего этапа предстерилизационной очистки - подсушивания инструментов. Выполняют пробы на наличие остатков крови и моющих средств на инструментах, шприцах, иглах и пр.

Для выявления остатков крови проводят амидопириновую или азопирамовую пробы, а, если это невозможно, - бензидиновую или ортотолидиновую пробы.

Амидопириновая проба.

Смешивают равные количества 0,5% спиртового раствора амидопирина, 30% уксусной кислоты и 3% раствора перекиси водорода /по 2-3 мл/.

На нестерильную вату наносят вышеказанный реактив. Через несколько секунд при отсутствии цветовой реакции на вате, этой ватой протирают инструменты или поршень щприца многоразового использования, цилиндр с наружной стороны, иглы, канюлю внутри. Затем заливают реактив в цилиндр шприца, пропускают его через шприц на другую вату /проверяется цилиндр шприца/.

После этого закрепляют на шприце иглу, вновь наливают в цилиндр реактив и пропускают через шприц и иглу /проверяется игла/.

Оценка результатов амидопириновой пробы.

  • при наличии кровяных загрязнений на вате появляется сине-зеленое окрашивание; окрашивание может быть и при наличии на шприце, а также в игле, лекарственных средств и хлорамина;

  • при положительных пробах повторный контроль инструмента проводят до получения трехкратного отрицательного результата.

/Из методических рекомендаций по предстерилизационной очистке изделий медицинского назначения N 28 - 6/13 от 08.06.82 г/.

Азопирамовая проба.

Готовят в аптеке 1% или 1,5% раствор солянокислого анилина в 95% этиловом спирте. Готовый раствор может храниться в плотно закрытом флаконе в темноте /в холодильнике/ 2 месяца, в комнате при температуре + 18-23 гр.С не более одного месяца. Умеренное пожелтение реактива, наступающее в процессе хранения, без выпадения осадка не снижает его рабочих качеств. Непосредст-венно перед постановкой пробы готовят рабочий раствор, смешивая равные по объему количества азопирама и 3% перекиси водорода. Рабочий раствор должен быть использован в течение 1-2 часов. При более длительном хранении может появиться спонтанное розовое окрашивание реактива. При температуре +25 гр.С. раствор розовеет быстрее. Поэтому его наиболее целесообразно использовать в течение 30-40 минут после приготовления. Из-за изменения окраски раствора в условиях высокой температуры нельзя держать его на ярком свете, вблизи отопительных приборов, наносить на горячие инструменты.

Пригодность рабочего раствора азопирама проверяют при необходимости путем нанесения 2-3 его капель на кровяное пятно. Если не позднее чем через 1 мин. появляется фиолетовое окра-шивание, переходящее в сиреневый цвет - реактив пригоден к применению. Если окрашивание в течение 1 минуты не появляется - реактивом пользоваться нельзя.

/Выписка из инструктивно-методических рекомендаций по контролю качества предстерилизационной очистки изделий меди-цинского назначения с помощью реактива азопирам N 28-6/13 от 26.05.86 г./.

Бензидиновая проба.

Не позднее чем за 2 часа до проведения пробы готовят реактив. В мезурку помещают несколько кристаллов бензидина, 2-3 мл 50% уксусной и кислоты столько же 2% раствора перекиси водорода.

Ортолидиновая проба.

Состав реактива: 2-3 мл 50% уксусной кислоты, 0,25 г орто-лидина и 2-3 мл 3% перекиси водорода.

studfiles.net

Методы проведения проб на скрытую кровь Амидопириновая проба

• Приготовление раствора. Смешивают равные количества 5% спиртового раствора амидопирина, 30% уксусной кислоты и 3% раствора перекиси водорода (по 2-3 мл).

• Техника проведения. На стерильную вату наносят полученную смесь и протирают поршень шприца, цилиндр с наружной стороны, иглы, канюлю внутри. Затем заливают реактивы в цилиндр шприца, пропускают их через шприц на вату, проверяя цилиндр. Надевают иглу и делают то же самое, проверяя иглу. При наличии крови на вате появляется сине-зеленое окрашивание. Оно может появиться и при реакции на тройной раствор, хлорамин, лекарственные вещества.

Азопирамовая проба

• Техника проведения. Готовят 1,0-1,5% раствор солянокислого анилина в 95% растворе спирта этилового. Его хранят в холодильнике до 2 месяцев, вне холодильника - не более месяца. Перед постановкой пробы смешивают равные объемы азопирама и 3% раствора перекиси водорода.

• Техника проведения. Смесь использовать в течение 1-2 ч. Не проверять горячие инструменты, не держать раствор возле нагревательных приборов и на ярком свету. При попадании реактива на кровь в течение 1 мин появляется фиолетовое окрашивание.

Инструменты, после операции у больных с анаэробной инфекцией, дезинфицируют в 6% растворе перекиси водорода в течение 60 мин, а затем они проходят стандартную предстерилизационную подготовку, как и другие инструменты.

Укладка и подготовка к стерилизации

Инструменты стерилизуют воздушным (в сухожаровых шкафах), паровым (автоклавирование) и химическим методами. Для стерилизации в сухожаровых стерилизаторах инструменты помещают в металлические коробки (при снятых крышках, крышки стерилизуют рядом) или в упаковку из бумаги мешочной непропитанной (закладывают уже высушенные инструменты), или выкладывают их на специальные решетки стерилизатора и производят просушку инструментов при температуре - 80-85 °С, при открытой дверце стерилизатора, до полного испарения влаги с инструментов (рис. 4-2, рис. 4-3). Для стерилизации паром под давлением инструменты кладут в металлические биксы (выстланные двухслойной хлопчатобумажной простынкой (рис. 4-4, рис. 4-5) или двойные полотняные мешки (изготовленные из бязи).

Рис. 4-2. Общий вид сухожарового стерилизатора

Рис. 4-3. Общий вид сухожарового стерилизатора с хирургическими инструментами на решетках стерилизатора (с целью просушки)

Рис. 4-4. Общий вид загруженного металлического бикса

Рис. 4-5. Общий вид загруженного биксами парового стерилизатора

Перед химическим методом стерилизации хирургические инструменты, после предстерилизационной обработки, выкладывают на чистые простыни и производят просушку при комнатной температуре до полного испарения влаги с поверхностей инструментов.

Стерилизация хирургических инструментов

Инструментарии для медицинских манипуляций по риску имеют следующие различия.

• Критические - проникают в стерильные ткани или сосуды: имплантаты, скальпели, иглы, другие хирургические инструменты и т.д. Стерилизация - спороцидные химические вещества, длительный контакт.

• Полукритические - соприкасаются со слизистыми оболочками (за исключением стоматологических инструментов): гибкие эндоскопы, ларингоскопы, эндотрахеальные трубки, а также другие аналогичные инструменты. Дезинфекция высокого уровня - спороцидные химические вещества, кратковременный контакт.

Термометры, ванны для гидротерапии. Дезинфекция среднего уровня - больничные дезинфицирующие средства с указанием в маркировке о наличии туберкулоцидной активности.

• Некритические - (соприкасаются с неповрежденной кожей): стетоскопы, настольные приборы, подкладные судна и др. Дезинфекция низкого уровня - больничные дезинфицирующие средства без указания в маркировке о наличии туберкулоцидной активности.

Стерилизация хирургических инструментов осуществляется несколькими методами: воздушным (сухожаровые шкафы), паровым (автоклавирование) и химическим.

Воздушный - производится в воздушных стерилизаторах, которые находятся в стерилизационной комнате операционного блока или перевязочных хирургических отделений (рис. 4-6, рис. 4-7), по двум режимам:

• при 180 °С (+2 °С или -10 °С) в течение 60 мин;

• при 160 °С (+2 °С или -10 °С) в течение 150 мин.

Рис. 4-6. Общий вид воздушного стерилизатора снаружи

Рис. 4-7. Общий вид воздушного стерилизатора внутри

Оба режима рекомендуются для изделий из металла, стекла и силиконовой резины.

Паровой - производится в паровых стерилизаторах (рис. 4-8, рис. 4-9), которые располагаются в специальном помещении - автоклавной, по «основному» режиму стерилизации:

• при 132 °С (±2 °С) под давлением 2 атм. (0,2 МПа) в течение 20 мин.

Данный режим стерилизации рекомендуется для изделий коррозийно-стойкого металла, стекла, изделий из текстильных материалов.

Химический - проводится при полном погружении в раствор в закрытых емкостях из пластмассы или покрытых эмалью на время стерилизационной выдержки, после чего изделие должно быть промыто стерильной водой.

Рис. 4-8. Общий вид парового стерилизатора снаружи

Рис. 4-9. Общий вид парового стерилизатора внутри

studfiles.net

КОНТРОЛЬ КАЧЕСТВА ПРЕДСТЕРИЛИЗАЦИОННОЙ ОЧИСТКИ НА ОСТАТКИ ЖИРА — КиберПедия

1) фенолфталеиновая

2) азопирамовая

3) бензидиновая

4) судановая

 

ПОЛОЖИТЕЛЬНАЯ АЗОПИРАМОВАЯ ПРОБА НА СКРЫТУЮ КРОВЬ ДАЕТ ОКРАШИВАНИЕ

1) зеленое

2) розовое

3) красное

4) сине-фиолетовое

 

ПОЛОЖИТЕЛЬНАЯ ФЕНОЛФТАЛЕИНОВАЯ ПРОБА НА ОСТАТКИ МОЮЩЕГО СРЕДСТВА ДАЕТ ОКРАШИВАНИЕ

1) зеленое

2) розовое

3) красное

4) сине-фиолетовое

 

ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ПСО ПОСЛЕ ПРОМЫВАНИЯ ПОД ПРОТОЧНОЙ ВОДОЙ ОТ МОЮЩЕГО СРЕДСТВА ИСПОЛЬЗУЕТСЯ

1) кипяченая вода

2) дистиллированная вода

3) стерильная вода

4) дважды дистиллированная вода

 

АМИДОПИРИНОВАЯ ПРОБА ПРОВОДИТСЯ ДЛЯ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ОСТАТКОВ

1) масляного раствора

2) крови

3) моющего средства

4) хлорсодержащих средств

 

ФЕНОЛФТАЛЕИНОВАЯ ПРОБА ПРОВОДИТСЯ ДЛЯ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ОСТАТКОВ

1) масляного раствора

2) крови

3) моющих средств

4) хлорсодержащих средств

ПРОБА «СУДАН-3» ПРОВОДИТСЯ ДЛЯ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ОСТАТКОВ

1) масляного раствора

2) крови

3) моющего средства

4) хлорсодержащих средств

 

МОЮЩИЙ РАСТВОР С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ СРЕДСТВА «ЛОТОС» ПРИМЕНЯЕТСЯ

1) в течение суток до появления фиолетовой окраски, нагревается 1 раз

2) в течение суток до появления розовой окраски, нагревается 6 раз

3) в течение суток до появления фиолетовой окраски

4) до появления сине-фиолетовой окраски

 

ВРЕМЯ МЕХАНИЧЕСКОЙ МОЙКИ КАЖДОГО ИНСТРУМЕНТА В МОЮЩЕМ РАСТВОРЕ

1) 0,5

2) 1

3) 3

4) 5

МИН.

ВРЕМЯ ПРОМЫВАНИЯ ИНСТРУМЕНТОВ В ДИСТИЛЛИРОВАННОЙ ВОДЕ

1) 0,5

2) 1

3) 3

4) 5

МИН.

 

ИНГИБИТОР КОРРОЗИИ ОЛЕАТ НАТРИЯ НЕ ДОБАВЛЯЕТСЯ В МОЮЩИЙ РАСТВОР СО СРЕДСТВОМ

1) «Лотос»

2) «Прогресс»

3) «Биолот»

4) «Лотос-автомат»

5)

Обвести кружком номера всех правильных ответов

31. ДЛЯ приготовления 1 литра 0,5% моющего раствора ПРИ проведениИ ПСО НЕОБХОДИМО ПОРОШКа

1) 5

2) 15

3) 20

4) 25

ГРАММОВ

ВОДЫ

1) 985

2) 980

3) 995

4) 975

МИЛЛИЛИТРОВ

Проба для проверки инструментария на наличие СКРЫТОЙ КРОВИ

1) винная

2) судан III

3) уксусная

4) бензойная

5) бензидиновая

6) азопирамовая

7) фенолфталеиновая

ПРИ ПОЛОЖИТЕЛЬНОЙ ПРОБЕ ПОЯВЛЯЕТСЯ ОКРАШИВАНИЕ

1) розовое

2) желто-ржавые пятна и подтеки

3) фиолетовое, переходящее в зеленое

4) фиолетовое, переходящее в розово-сиреневое

 

Проба для проверки инструментария на наличие ОСТАТКОВ МОЮЩЕГО СРЕДСТВА

1) винная

2) судан III

3) уксусная

4) бензойная

5) бензидиновая

6) азопирамовая

7) фенолфталеиновая

ПРИ ПОЛОЖИТЕЛЬНОЙ ПРОБЕ ПОЯВЛЯЕТСЯ ОКРАШИВАНИЕ

1) розовое

2) желто-ржавые пятна и подтеки

3) фиолетовое, переходящее в зеленое

4) фиолетовое, переходящее в розово-сиреневое

Проба для проверки инструментария на наличие ЖИРА

1) винная

2) судан III

3) уксусная

4) бензойная

5) бензидиновая

6) азопирамовая

7) фенолфталеиновая

ПРИ ПОЛОЖИТЕЛЬНОЙ ПРОБЕ ПОЯВЛЯЕТСЯ ОКРАШИВАНИЕ

1) розовое

2) желто-ржавые пятна и подтеки

3) фиолетовое, переходящее в зеленое

4) фиолетовое, переходящее в розово-сиреневое

Эталоны ответов к заданиям в тестовой форме по теме «Предстерилизационая очистка» - Вариант 1

1 – 3 9 – 2 17 – 4 25 -3 33 -7,1
2 – 3 10 – 1 18 – 2 26 -1 34 -2,2
3 – 2 11 – 2 19 – 1 27 -2  
4 – 2 12 – 2 20 – 4 28 -1  
5 –3 13 – 1 21 – 4 29 -1  
6 -3 14 –3 22 – 2 30 -3  
7 – 3 15 – 2 23 – 2 31 -1,3  
8 – 4 16 – 3 24 – 2 32 -6,4  

Критерии оценки к заданиям в тестовой форме

За каждое полностью правильно выполненное задание студент может получить:

а) для вопросов с одним правильным ответом:

правильный ответ – 1 балла

не правильный ответ – 0 баллов

б) для вопросов со множеством правильных ответов:

все ответы верны – 2 балла

допущена 1 (одна) ошибка – 1 балл

допущено 2 (две) и более ошибок – 0 баллов

Критерии оценки:

 

«5» - от 38 баллов до 35 баллов

«4» - от 34 баллов до 31 балла

«3» от 30 баллов до 27 баллов

«2» - менее 27 баллов

 

 

 

Задания в тестовой форме по теме «Стерилизация»

Обвести кружком один номер правильного ответа

УНИЧТОЖЕНИЕ ВЕГЕТАТИВНЫХ И СПОРОВЫХ ФОРМ МИКРООРГАНИЗМОВ НАЗЫВАЕТСЯ

1) дератизацией

2) дезинфекцией

3) стерилизацией

4) дезинсекцией

 

РАЗЛИЧАЮТ ВИДЫ СТЕРИЛИЗАЦИИ

1) химический, биологический, механический

2) химический, биологический, физический

3) химическая, биологический

4) химический, физический

 

ПРИ СТЕРИЛИЗАЦИИ ГОРЯЧИМ ПАРОМ ПОД ДАВЛЕНИЕМ ИСПОЛЬЗУЮТ

1) воздушные стерилизаторы

2) дезинфекционные камеры

3) паровые стерилизаторы

4) термостаты

ПРИ СТЕРИЛИЗАЦИИ СУХИМ ЖАРОМ ИСПОЛЬЗУЮТ

1) воздушные стерилизаторы

2) дезинфекционные камеры

3) паровые стерилизаторы

4) термостаты

 

ПРИ СТЕРИЛИЗАЦИИ ВОДЯНЫМ ПАРОМ ПЕРЕВЯЗОЧНОГО МАТЕРИАЛА ДАВЛЕНИЕ (В АТ)

1) 4

2) 2

3) 1,1

4) 0,5

ДЛЯ СТЕРИЛИЗАЦИИ ИНСТРУМЕНТОВ, МЯГКОГО МАТЕРИАЛА ПАРОВЫМ МЕТОДОМ ПРИМЕНЯЮТ РЕЖИМ

1) 0,5 ат 110 гр. 180 минут

2) 1,1 ат 120 гр. 45 минут

3) 2 ат 132 гр. 60 минут

4) 2 ат 132 гр. 20 минут

 

7. ДЛЯ СТЕРИЛИЗАЦИИ РЕЗИНОВЫХ И ТЕРМОЛАБИЛЬНЫХ ИЗДЕЛИЙ ПАРОВЫМ МЕТОДОМ ПРИМЕНЯЮТ РЕЖИМ

1) 1,1 ат 120 гр. 45 минут

2) 1,1 ат 120 гр. 20 минут

3) 2 ат 132 гр. 60 минут

4) 2 ат 132 гр. 20 минут

 

ПРИ ВОЗДУШНОМ МЕТОДЕ СТЕРИЛИЗАЦИИ ПРИМЕНЯЮТ РЕЖИМ

1) 180 гр. 30 минут

2) 180 гр. 60 минут

3) 180 гр. 20 минут

4) 160 гр. 60 минут

cyberpedia.su

Контроль за качеством стерилизации и предстерилизационной обработки - Режим и организация работы операционной - Детское ожоговое отделение - Ожоги у детей

Бактериологический контроль за качеством стерилизации перевязочного и шовного материала производится 1 раз в 10 дней. Из каждой банки с шовным материалом отдельным стерильным пинцетом берут по 1 мотку в стерильную пробирку. Конец пробирки и ватную пробку, которой пробирка закрывается, обжигают над пламенем горелки.

Контроль за качеством обеззараживания рук хирургов и предметов, находящихся в операционной, производится тоже 1 раз в 10 дней.

Он осуществляется с помощью посева смыва. Для получения смыва пользуются стерильными помазками, заключенными в пробирку. Перед взятием смыва в пробирку наливают 2 — 3 мл стерильного изотонического раствора натрия хлорида, смачивают в нем помазок и протирают им участки кожи на кистях рук хирурга сразу после окончания их обработки.

Аналогичным путем поступают при снятии смыва со стен и мебели операционной. Использованный таким образом помазок помещают обратно в ту же пробирку и закрывают стерильной ватной пробкой после ее обжигания. Затем пробирки отправляют в бактериологическую лабораторию.

Посевы воздуха операционной производятся на чашках Петри, наполненных питательным агаром. Их оставляют в операционной открытыми в течение 15 мин, затем закрывают и переворачивают вверх дном.

Все результаты бактериологических исследований заносятся в специальную папку.

Операционная сестра с помощью бензидиновой, ортотолуидиновой или амидопириновой проб должна уметь проверить качество очистки инструментов от крови.

Бензидиновая проба. Существуют две модификации пробы:

  1. Проба с хлористоводородным бензидином. Смешивают 0,5 — 1 % раствор хлористоводородного бензидина, приготовленного на дистиллированной воде, с равным количеством 3 % раствора перекиси водорода.
  2. Проба с сульфатом бензидина. В раствор, состоящий из 5 мл 50 % уксусной кислоты и растворенного в ней 0,025 г сульфата бензидина, добавляют 5 мл 3 % перекиси водорода.

Ортотолуидиновая проба. Существуют 3 модификации пробы.

  1. Готовят 4 % раствор ортотолуидина в 96 % этиловом спирте. Раствор хранят в холодильнике. Для повседневного употребления из основного спиртового раствора берут 5 — 10 мл и добавляют к нему равное количество 50 % уксусной кислоты и столько же дистиллированной воды. На контролируемый предмет наносят 2 — 3 капли раствора и 1 — 2 капли 20 % перекиси водорода.
  2. К реактиву, состоящему из 5 мл 50 % уксусной кислоты и растворенного в нем 0,025 г ортотолуидина, добавляют 5 мл 3 % раствора перекиси водорода.
  3. Смешивают равные количества 1 % водного раствора ортотолуидина, приготовленного на дистиллированной воде и 3 % перекиси водорода.

Амидопириновая проба. Смешивают равные количества 5 % спиртового раствора амидопирина, 30 % уксусной кислоты и 3 % раствора перекиси водорода (по 2 — 3 мл). Затем проверяют качество реактивов, наносят их капли на кровяное пятно. Пригодный к употреблению реактив должен вызывать позеленение пятна.

Проверка качества очистки шприцев производится путем вливания в шприц нескольких капель реактива и перемещения в нем жидкости поршнем. При наличии в шприце остатков крови через 3 мин жидкость в нем становится сине-зеленой. Иглы проверяют, выпуская реактив через них на бумагу и наблюдая, не появилось ли сине-зеленое окрашивание раствора.

Качество очистки хирургических инструментов, шприцев и игл от моющего средства определяется с помощью фенолфталеиновой пробы.

Фенолфталеиновая проба. Готовят 1 % спиртовой раствор фенолфталеина, 1 — 2 капли которого наносят на вымытое изделие. При наличии остаточных количеств моющего средства появляется розовое окрашивание. Качество очистки шприцев надо проверять перед их стерилизацией. Изделия, дающие положительную пробу на кровь или на моющее средство, обрабатывают повторно до получения отрицательного результата.

«Ожоги у детей», Н.Д.Казанцева

Популярные статьи раздела

www.medchitalka.ru