Форма справки о прохождении курса ЛФК обучающимся специальной медицинской группы "Б". Образец справки о группе здоровья


Справка о группе здоровья по физкультуре — Славянская культура

Справка о группе здоровья по физкультуреСправка о группе здоровья по физкультуре Что бы купить справку о группе здоровья по физкультуре, оставьте заявке на нашем сайте и мы быстро все сделаем. Специальная группа здоровья детей по физкультуре в. Расскажите пожалуйста подробно, у кого в больнице брать справку о физкультурной группе основной. На первом курсе была справка 086у, по ней и допустили до занятий по физкультуре никаких проблем со здоровьем нет. Основная группа здоровья по физкультуреСправка о группе здоровья по физкультуре . Оформление справки о причислении к. Справка о длительном освобождении от занятий физкультурой семестр, год или определения группы здоровья для. Спрашивает, есть ли у нас справка, подтверждающая, что у нас подготовительная группа зддоровья по физкультуре. Вторая и третья группы здоровья предполагают занятия физкультурой со всеми, но по. А число школьников с отклонениями в состоянии здоровья, которые. В медицинской справке в обязательном порядке должен быть указан и срок перевода ребенка в основную. Медицинские группы здоровья по физкультуре. Справка о проверке пропаганды ЗОЖ на уроках физкультуры Здравствуйте, Алина У вас видимо 2 группа здоровья, а по физкультуре. Освобождн от занятий физкультурой медицинской справки о состоянии здоровья. В общем, пойду по врачам, буду добиваться, чтоб в справке прописали конкретно спецгруппа илиСправка о группе здоровья по физкультуре. Справка по формированию ФЭМП в старшей группе.С помощью справки о группе здоровья. степени, тебя ОБЯЗАНЫ поставить на диспансерный учет и определить в подготовительную группу по физкультуре, причем без сдачи нормативов. Итоговая отметка по физической культуре в группах СМГ. Одним из обязательных предметов школьной программы является. Бланк справки о занятиях ребенка в специальной физкультурной. В случае необходимости ограничения нагрузок он пишет справку с указанием заболевания. Справка от физкультуры, освобождение от физкультуры по болезни, освобождение от. Справка о группе здоровья по физкультуре. Справка о длительном освобождении от занятий физкультурой семестр, год или определения группы здоровья для занятий физкультурой выдатся врачебно

Выделяют следующие группы здоровья Группа I здоровые, не имеющие хронических заболеваний, с. Подготовительная группа здоровья по физкультуре это группа, в которой.

0 просмотров0 комментариев

slavyanskaya-kultura.ru

Примеры заполнения медицинских справок

Примеры заполнения медицинских справок

Ниже представляем вашему вниманию правила заполнения медицинских справок.

Справка в бассейн

1. Фамилия имя отчество полностью2. Год рождения (например 1985)3. Дата выдачи справки (любой рабочий день).

Заказать справку в бассейн

Справка в спортзал

Дана: Фамилия Имя ОтчествоЭКГ: НормаДата выдачи справки: любой рабочий деньСрок дейсвтия справки: 6 мес

Заказать справку в спортзал

Освобождение от занятий физкультурой

Возможный диагноз:— Хронический бронхит— Мениск коленного сустава— Пролапс митрального клапана

Заключение: В связи с перенесенным заболеванием и последующей реабилитацией, решением комиссии рекомендовано: предоставить освобождение от занятий по физкультуре сроком на 6 (шесть) месяцев.Заказать справку от физ-ры

Справка флюорография

Номер: трёхзначный (например 121)Дата выдачи справки (любой рабочий день).ФИО: фамилия имя отчество полностьюДата рождения: (например 01.04.1989)Для предоставления: по месту требованияЗаключение: на штампике ставится трёхзначный номер и дата за 2-3 дня до выдачи справки.Заказать флюорографию

Справка от врача в свободной форме

Ф.И.О.: фамилия имя отчество полностьюВозраст: дата рождения (например 01.04.1989)Выдана: название медицинского учреждения, выдавшего справку(например Поликлиника №123, г. Москвы).Заключение и рекомендации: 02.02.2015 посещал стоматолога. Полость рта санирована.Дата выдачи справки (любой рабочий день).Заказать справку

Справка о беременности (форма для ЗАГСа)

Дана: фамилия имя отчество полностью, год рожденияСлово находился (лась) зачеркнуть ручкой.Состоит на учете по беременности в ЛДЦ «Семейная медицина». Д8: беременность 19 недель.Дата выдачи справки (любой рабочий день).Заказать справку

Справка о беременности

Ф.И.О.: фамилия имя отчество полностьюВозраст: дата рождения (например 01.04.1989)Выдана: название медицинского учреждения, выдавшего справку(например ЛДЦ «Семейная медицина»).

Заключение и рекомендации: УЗИ от 02.02.2015. Срок 2 неделя. Плод состояние — N.Дата выдачи справки (любой рабочий день).Заказать справку

Справка 095/у — Форма 095/у

Медицинская справка о временной нетрудоспособности выдаётся учащимся школы, ВУЗа и любого другого учебного заведения. Освобождает от посещения занятий на всё время болезни, может быть выписана на срок не более 14 дней.

Правила заполнения справки 095:

  1. Номер справки 124 — трёхзначное, адекватное (никаких 123, 111, 777 и т.п) число.
  2. Дата выдачи 06 декабря 2005- дата обращения к врачу.
  3. ФИО — вписывается полностью.
  4. Название вуза только коротко(МГУ, ГУУ, МГСУ).
  5. Дата рождения 20.05.1985 — число/месяц/год.
  6. Диагноз заболевания ОРВИ — вписывается коротко.
  7. Наличие контакта с инфекционными больными — вычеркнуть обе графы.
  8. При заполнении справки используется только черные или темно-синие чернила.
  9. По желанию снизу можете дописать: «на занятия (или к занятиям приступить) с 14.12.2005 (число/месяц/год) и заверяться подписью врача.»
  10. Внимание: форма 095 так же освобождает от занятий физкультурой сроком до 1 месяца(включительно). Для этого нужно написать на последних двух строчках: «Освобождён от занятий физкультурой(можно написать физ-рой) на ‘кол-во недель месяцев цифрой(дублируется срок освобождения цифрой)’ мес.(сокращение от месяцев, если недель, то пишется — нед.).

Пример:«Освобождён от занятий физкультурой на 1(один) мес.»

Срок болезни:

    1. 6.12 – дата обращения к врачу.
    2. с 6.12 по 09.12.05.

с 10.12 по 13.12.06 — общий срок заболевания разбивается на примерно равные промежутки(до 7 дней каждый).

  1. числа 6.12; 09.12; 10.12; 13.12; 14.12 — не должны быть выходными днями.

Таблица диагнозов:

  1. Аллергическая реакция: 2-8 дней
  2. ОРВИ: 3-8 дней
  3. Грипп: 6-10 дней
  4. Вегетососудистая дистония, обострение(ВСД,обострение): 5-7 дней
  5. Острый гастрит, егкая форма(о.гастрит): 3-6 дней
  6. Острый гастрит, тяжелая форма(о.гастрит): 7-8 дней
  7. Фолликулярная ангина(ангина): 6-10 дней
  8. Лакунарная ангина (ангина): 9-14 дней

Заказать справку 095/у

Справка 027/у — Форма 027/у (пример заполнения)

Выписка из истории болезни. Освобождает от посещения занятий на всё время болезни, может быть выписана на срок более 14 дней.Заказать справку 027/у

Справка 086/у — Форма 086/у

Медицинская справка (врачебное профессионально-консультативное заключение) 086 предоставляется для поступления в высшие учебные заведения, техникумы, средние специальные учебные заведения, профессионально-технические училища, поступающих на работу.

Правила заполнения 086 справки:

    1. Пишется номер поликлиники или больницы, который указан на прямоугольном штампе в верхнем левом углу. (Пример: ЛДЦ «Семейная медицина»).
    2. По месту требования.
    3. Иванов Иван Иванович.
    4. Обвести кружком пол: М или Ж.
    5. 01.09.1980.
    6. Указывается адрес прописки или временной регистрации.
    7. I группа здоровья.
    8. Терапевт: Жалоб нет, здоров.; Хирург: Травмы, операции отрицает. Здоров.; Невропатолог: Жалоб нет. Патологий нервной системы не выявлено.; Окулист: Оs=Od=1. Цв. в норме. Здоров.; Отоларинголог: ШР=6 м. на оба уха.;

Другие специалисты: ставится прочерк либо вписываются нужные специалисты, например:

Стоматолог: полость рта санирован. Здоров. Гинеколог: мазок — N. Здорова. Дерматолог: СПИД — отр., ВИЧ — отр., гепатит B, C — отр.

  1. Флюорография: № 385 от (за 2-3 дня от даты выдачи справки) – сердце и легкие без патологий.
  2. Анализы: ОАМ: отн.пл=1020, бел,глюк – отс. ОАК: Лейк=4,2, Эр=4,8, СОЭ=6, Hb=140, с-0 п-40 э-0.
  3. Прививки: По возрасту.
  4. Заключение: Здоров, профпригоден без ограничений.

Заказать справку 086

Справка по форме 001-Гс/у (для госслужбы) (пример заполнения)

Заказать справку 001-ГС/у

Справка анализ крови

Заказать справку

Справка об отсутствии инфекции

Заказать справку

Справка от терапевта

Заказать справку

Справка от врачебной комиссии

Заказать справку

spravkavspb.work

Мама — доктор. Для любого ребенка — лучший доктор — мама.

физкультураС началом нового учебного года, одной из самых востребованных справок у школьников становится освобождение от физкультуры. Некоторые школьники (при поддержке родителей) не желают посещать школьные уроки физкультуры, другие не могут посещать стандартные школьные уроки физкультуры по состоянию здоровья.

Освобождение от физкультуры

А Российское правительство в настоящее время  заботится о физическом воспитании населения, в том числе школьников. С помощью различных законов государство старается обеспечить доступ к занятиям физической культурой и спортом даже для людей с ограниченными возможностями. Школьным урокам физкультуры уделяется большое, а иногда даже повышенное внимание.

Поэтому на сегодняшний день освободить школьника от уроков физкультуры может только официальный медицинский документ — справка. Освобождение от физкультуры может быть только временным (максимально до 1 года).

Педиатр

Врач-педиатр единолично имеет право освободить ребенка от занятий физкультурой на 2 недели — 1 месяц.  Такое освобождение дается ребенку в обычной справке после болезни. После обычного ОРЗ — дается стандартное освобождение от физкультуры на 2 недели, после более серьезного заболевания, например после ангины или пневмонии — на 1 месяц.

КЭК

После некоторых тяжелых заболеваний (гепатит, туберкулез, язвенная болезнь), травм (переломы, сотрясение головного мозга) или операций требуется более длительное освобождение от физкультуры. Любое,  освобождение от физкультуры свыше 1 месяца оформляется через КЭК. Чтобы его оформить нужна выписка из стационара, с рекомендациями в отношении занятий физкультурой и (или) запись в амбулаторной карте врача специалиста по заболеванию ребенка с соответствующими рекомендациями. Заключение КЭК (контрольно-экспертной комиссии) заверяется тремя подписями: лечащий врач, зав. поликлиникой, главный врач и круглой печатью поликлиники, вся информация о справке вносится в журнал КЭК.

Длительно (на весь учебный год) от физкультуры обычно освобождаются дети-инвалиды, как правило, те из них кто имеет право на домашнее обучение. Подход к этому вопросу строго индивидуальный, решается совместно: лечащим врачом-специалистом, родителями, с учетом желания ребенка. Некоторым детям разрешаются занятия физкультурой в специальной или даже в подготовительной группе.

Даже если ребенок освобождается от занятий физкультурой на весь период обучения в школе, справка КЭК обновляется ежегодно.

Физкультурные группы

Длительное освобождение от физкультуры в настоящее время редкость и требует достаточных оснований. А число школьников с отклонениями в состоянии здоровья, которые не могут справляться со стандартной нагрузкой на уроках физкультуры с каждым годом растет.  Чтобы подобрать физическую нагрузку, соответствующую состоянию здоровья школьника, существуют физкультурные группы.

Основная (I)

Основная группа — для здоровых детей и детей с незначительными функциональными отклонениями, не влияющими на их физическое развитие и физическую подготовленность. Основная группа в медицинских и школьных документах обозначается римской цифрой I. Все школьники попадают в нее, если в медицинской карте ребенка нет записей, рекомендующих занятия физкультурой в другой группе.

Подготовительная (II)

Подготовительная группа, обозначается цифрой II — для детей, имеющих незначительные отклонения в состоянии здоровья и(или) слабую физическую подготовку. Занятия в этой группе может порекомендовать  врач-специалист по заболеванию ребенка. От него требуется сделать четкую запись с рекомендациями в отношении школьных занятий физкультурой в амбулаторной карте ребенка. Заключения КЭК для занятий в  подготовительной группе не требуется, на справке достаточно одной врачебной подписи и печати поликлиники. Зато необходима четкая и конкретная запись с рекомендациями  в школьной справке. Эту справку обычно выдает участковый педиатр на основании рекомендаций врача-специалиста.

Обязательно указывается диагноз, срок на который рекомендуются занятия в подготовительной группе (на весь учебный год,  на полугодие, на четверть), и конкретные   рекомендации, что именно нужно ограничить ребенку при занятиях физкультурой (не разрешаются занятия физкультурой на улице или в бассейне, ребенок не допускается к соревнованиям или сдаче каких-то определенных нормативов, не разрешаются кувырки через голову или прыжки и т.д.)

Подготовительная группа для ребенка означает, что он будет посещать занятия физкультурой вместе со всеми, соблюдая те ограничения, которые указаны в его справке. Лучше, если ребенок сам будет знать, какие именно упражнения на уроке физкультуры ему делать нельзя. По окончанию срока действия справки, ребенок автоматически окажется в основной группе.

Бланк справки о занятиях в подготовительной физкультурной группеПодготовительная группа

Специальная

Специальная группа — это физкультурная группа для детей с серьезными отклонениями в состоянии здоровья. Справка определяющая специальную физкультурную группу  для ребенка оформляется через КЭК. Показаниями к занятиям ребенка в спецгруппе могут быть заболевания сердечно-сосудистой, дыхательной, мочевыделительной и других систем организма. Желающие могут  ознакомиться с примерным перечнем этих заболеваний (specgruppa).

Если Вы решили оформить ребенку справку для занятий в специальной группе по физкультуре, начать нужно с посещения врача специалиста по заболеванию ребенка. В амбулаторной карте обязательно должна быть его запись с четкими рекомендациями. Далее справка оформляется также, как освобождение от физкультуры, с указанием срока ее действия (максимально на один учебный год), тремя подписями членов КЭК и круглой печатью поликлиники.

Бланк справки о занятиях ребенка в специальной физкультурной группе

освобождение от физкультуры

На сегодняшний день выделяют две специальные группы: Специальная «А» (III группа) и Специальная «Б» (IV группа).

Специальная «А» (III)

К специальной группе «А» или III физкультурной группе относятся дети с хроническими заболеваниями в состоянии компенсации (вне обострения).

В школах занятия в спецгруппе «А» проводятся отдельно от общих занятий физкультурой. Т.е. Ваш ребенок больше не будет посещать физкультуру вместе с классом. Зато будет заниматься физкультурой в спецгруппе в другое время (не всегда удобное).

В спецгруппе «А» обычно собираются дети с отклонениями в состоянии здоровья из разных  классов. Если в школе таких детей много, отдельно проводят занятия для младших, средних и старших школьников, если детей мало — сразу для всех. Нагрузку и упражнения для ребенка всегда подбирают с учетом его заболевания. В соревнованиях такие дети не участвуют, нормативы не сдают. По окончанию срока действия справки, ребенок автоматически переводится в основную группу. Родителям нужно следить за ее своевременным обновлением.

Специальная «Б» (IV)

К специальной группе «Б» или IV физкультурной группе относятся дети с хроническими заболеваниями или отклонениями в состоянии здоровья, в том числе временного характера, в состоянии субкомпенсации (неполной ремиссии или на выходе из обострения). Спецгруппа «Б» означает замену физкультуры в школе занятиями лечебной физкультурой в медицинском учреждении или на дому. Т.е. фактически — это освобождение от школьных занятий физкультурой.

Обращаю внимание родителей, что любые справки о занятиях физкультурой: освобождение от физкультуры, справка о занятиях в подготовительной или специальной физкультурной группах должны обновляться не реже одного раза в год. Если в начале учебного года ребенок не приносит новую справку с рекомендациями врача в отношении занятий физкультурой, он автоматически попадает в основную физкультурную группу.

Приложения к приказу МЗ РФ №1346н определяющим физкультурные группы можно посмотреть здесь и здесь

На главную. Освобождение от физкультуры. Физкультурные группы.

mamadoktor.ru

Форма N 025/у-ГС. Паспорт здоровья | Образец - бланк - форма

Форма N 025/у-ГС. Паспорт здоровья – это документ, свидетельствующий об общем состоянии здоровья, наличии или отсутствии заболеваний, препятствующих исполнению служебных обязанностей государственным гражданским или муниципальным служащим Российской Федерации. Оформление паспорта здоровья осуществляется согласно Порядку прохождения диспансеризации государственными гражданскими служащими РФ и муниципальными служащими, утвержденному приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 14.12.2009 г. №984н.

Согласно утвержденному порядку, диспансеризация государственных гражданских и муниципальных служащих осуществляется с целью выявления заболеваний, препятствующих прохождению службы, их предотвращения, а также укрепления общего физического здоровья. Оплата пребывания служащего в медицинском учреждении осуществляется за счет средств соответствующих бюджетов. Медицинские учреждения, в которые помещается государственный или муниципальный служащий, должны иметь соответствующую лицензию на проведение такого рода обследований.

Служащие подлежат диспансеризации один раз в год, в отличие от осмотра, проводимого с целью составления медицинского заключения по форме 001-ГС/у, согласно установленному графику в служебное время. Если обследование по графику невозможно по каким-либо причинам, новые сроки устанавливаются по взаимному согласию с работодателем. Форма N 025/у-ГС заполняется в кабинете медицинской профилактики медицинского учреждения, в котором служащий будет проходить осмотр. Результаты обследования направляются врачу-терапевту, который обобщает данные документа и присваивает лицу, проходившему осмотр, одну из пяти групп здоровья. В случае если у обследуемого выявлены заболевания, он направляется для дополнительного обследования к соответствующим специалистам.

Паспорт здоровья выдается лицу, проходившему обследование. На основе данных формы N 025/у-ГС выдается заключение о состоянии здоровья, действительное до следующей диспансеризации. Заключение хранится в личном деле сотрудника. Если у обследуемого были обнаружены некоторые заболевания, которые препятствуют выполнению им его профессиональных задач, копия заключения направляется в организацию, в которой он осуществляет свою трудовую деятельность в течение 10 дней.

blanker.ru

01.07.2014), Приказ Министерства здравоохранения Красноярского края от 18 октября 2010 года №509-орг

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМЫ СПРАВКИ О СОСТОЯНИИ ЗДОРОВЬЯ ЛИЦА, СОПРОВОЖДАЮЩЕГО ОРГАНИЗОВАННУЮ ГРУППУ ДЕТЕЙ ДО МЕСТА НАХОЖДЕНИЯ ДЕТСКОГО ОЗДОРОВИТЕЛЬНОГО ЛАГЕРЯ И ОБРАТНО (с изменениями на: 01.07.2014)

(в ред. Приказов министерства здравоохранения Красноярского края от 06.03.2012 N 15-н, от 01.07.2014 N 37-н)

В соответствии с Постановлением Правительства Красноярского края от 25.01.2011 N 40-п "Об утверждении порядков предоставления мер социальной поддержки семьям, имеющим детей, в Красноярском крае", пунктами 3.9 и 3.56 Положения о министерстве здравоохранения Красноярского края, утвержденного Постановлением Правительства Красноярского края от 07.08.2008 N 31-п, приказываю:

(преамбула в ред. Приказа министерства здравоохранения Красноярского края от 06.03.2012 N 15-н)

1. Утвердить форму справки о состоянии здоровья лица, сопровождающего организованную группу детей до места нахождения детского оздоровительного лагеря и обратно, согласно приложению.

2. Контроль за исполнением Приказа возложить на заместителя министра здравоохранения Красноярского края Д.В. Попова.

(в ред. Приказа министерства здравоохранения Красноярского края от 01.07.2014 N 37-н)

3. Опубликовать Приказ в "Ведомостях высших органов государственной власти Красноярского края" и газете "Наш Красноярский край".

4. Приказ вступает в силу через 10 дней после его официального опубликования.

Министр здравоохраненияКрасноярского краяВ.Н.ЯНИН

Приложение. ФОРМА СПРАВКИ О СОСТОЯНИИ ЗДОРОВЬЯ ЛИЦА, СОПРОВОЖДАЮЩЕГО ОРГАНИЗОВАННУЮ ГРУППУ ДЕТЕЙ ДО МЕСТА НАХОЖДЕНИЯ ДЕТСКОГО ОЗДОРОВИТЕЛЬНОГО ЛАГЕРЯ И ОБРАТНО

Приложениек Приказуминистерства здравоохраненияКрасноярского краяот 18 октября 2010 года N 509-орг

(в ред. Приказа министерства здравоохранения Красноярского края от 01.07.2014 N 37-н)

Штамп учреждения Министерство здравоохранения

здравоохранения Красноярского края

СПРАВКА N

о состоянии здоровья лица, сопровождающего

организованную группу детей до места нахождения

детского оздоровительного лагеря и обратно

Выдана: ___________________________________________________________________(фамилия, имя, отчество)

Пол _____________________ дата рождения ___________________________________

Серия, номер паспорта:

Адрес регистрации: _______________________________________________________

В учреждении здравоохранения: _____________________________________________

___________________________________________________________________________(название учреждения здравоохранения)

по данным обследования:

Серореакция на сифилис (МРП) N _____________ от ___________________________

врачом-дерматовенерологом _________________________________________________

(Ф.И.О. врача-дерматовенеролога)

признаков инфекций, передающихся половым путем, и заразных кожных

заболеваний не выявлено

Печать для документов Подпись и личная печать

медицинской организации врача, выдавшего справку

в медицинской организации: ________________________________________________

___________________________________________________________________________(название медицинской организации)

Врачом-наркологом _________________________________________________________

(Ф.И.О. врача-нарколога)

Результат обследования: ___________________________________________________

Печать для документов Подпись и личная печать

медицинской организации врача, выдавшего справку

в медицинской организации: ________________________________________________

___________________________________________________________________________(название медицинской организации)

Врачом-психиатром _________________________________________________________(Ф.И.О. врача-психиатра)

Результат обследования: ___________________________________________________

Печать для документов Подпись и личная печать

медицинской организации врача, выдавшего справку

Данные обследования:

Флюорография органов грудной клетки N _________________ от ________________

Результат: ________________________________________________________________

Результат исследования на носительство возбудителей кишечных инфекционных

заболеваний

(N анализа, дата) _________________________________________________________

Заключение врача-терапевта ________________________________________________(Ф.И.О. врача-терапевта)

сопровождать организованный детский коллектив к месту отдыха

годен: ____________________________________________________________________

Печать для документов Подпись и личная печать

медицинской организации врача, выдавшего справку

Министр здравоохраненияКрасноярского краяВ.Н.ЯНИН

docs.cntd.ru

Форма справки о прохождении курса ЛФК обучающимся специальной медицинской группы "Б" 2018

Приложение N 8 к Методическим рекомендациям "Медико-педагогический контроль за организацией занятий физической культурой обучающихся с отклонениями в состоянии здоровья"

ФОРМА СПРАВКИ О ПРОХОЖДЕНИИ КУРСА ЛФК ОБУЧАЮЩИМСЯ СПЕЦИАЛЬНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ГРУППЫ "Б"

СПРАВКА N ____ Выдана (Ф.И.) _____________________________________________________________ Дата рождения _____________________________________________________________ обучающемуся общеобразовательного учреждения N ____________________________ в том, что он(а) прошел (прошла) _____________ курсов _____________ занятий количество количество прописью прописью лечебной физической культуры в _________________________________________________________________________ название ЛПУ Подпись и личная печать лечащего врача ____________________________________ Подпись руководителя/заместителя ЛПУ ______________________________________ дата выдачи справки ________________________ круглая печать ЛПУ ___________________________________________________________________________ ЛИНИЯ ОТРЕЗА ___________________________________________________________________________ Контрольный талон к справке о прохождении курса ЛФК обучающимся специальной медицинской группы "Б" N ____ 1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 2. Домашний адрес _________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 3. Общеобразовательное учреждение _________________________________________ 4. Ф.И.О. лица, выдавшего справку _________________________________________ Дата выдачи "__" ________________ 20__ г.

vse-documenty.ru